실 습 신 청 서

1. 인적 및 경력, 자격사항

이 름			신청일자	2018년 월 일
				학기중 □		하계 □
생년월일			성 별
학 교			장애 유무	□무 / □유 (유형: )
학과/전공			학년/학기
E - Mail
현 주 소
연 락 처	핸드폰 _______________		비상연락처
	자격면허 및 등급		발행처		취득일
자격면허
	구분	기관명	기 간	내 용
자원봉사 경력			~
			~
			~
실습경력			~
			~

2. 실습을 위한 기초자료

가. 사회복지를 전공하게 된 동기

나. 사회복지실천에 있어서 자신의 강점과 약점

다. 실습 시 관심 있는 분야 (사업 및 프로그램 구체적으로)

라. 실습을 통해 배우고 싶은 점

1) 행정적인 면

2) 교육적인 면

3) 임상적인 면

마. 실습지도자에게 바라는 점

<개인정보 공개동의>

상기본인은 스스로 제공한 개인정보를 개인정보보호법에 따라 정립회관이 사회복지사업 및 사회복지현장실습 등 공공의 목적으로만 활용하는 것에 대해 일체 동의합니다.

지원자 :             (서명)